Cedula
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C 4,200 V 4,280 º 23:13 hs

 

Lugar y fecha:

A su efecto se formula la presente declaración

Asegurado:



Domicilio:



Teléfono:

DETALLES DEL VEHICULO ASEGURADO

Tipo de vehículo. Marca Modelo


Año

Nº de motor Chasis Nº
Chapa Nº Municipalidad

DATOS DEL CONDUCTOR

Nombre y Apellido



Edad:


Domicilio:



Teléfono:
Registro Nº Expedido por
Categoría
 

DETALLES DEL ACCIDENTE

Lugar



Dia:


Hora:

 

Calle por donde circulaba el asegurado:

 
Velociadad Sentido
Forma en que ocurrió

 

CONSECUENCIA

Detalles de los daños ocasionados al vehículo asegurado

 

 

 

 

 
Dejo constancia de que los datos suministrados a la Compañía en la presente Declaración son fiel expresión de la circunstancias que motivaron al accidente, en consecuencia queda atendido y convenido que de falsas las mismas, quedará la compañía desligada de toda responsabilidad con relación al accidente.